DEMAM REMATIK

A.   Konsep Dasar Penyakit

            1.        Pengertian

Rheuma Heart Disease (RHD) atau juga disebut Penyakit jantung Reumatik adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa berupa penyempitan atau kebocoran, terutama pada katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai akibat dari adanya gejala sisa dari demam reumatik. (Smeltzer Bare, dkk. 2000)

Rheumatic heart disease adalah penyakit inflamasi sistematik non supratif yang digolongkan pada kelainan vaskuler kolagen atau kelainan jaringan ikat ( Stolleman, 1992. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi ke3).

            2.        Etiology

Demam rematik biasanya disebabkan oleh karena Infeksi Streptococcus beta-hemolyticus grup A pada tenggorok selalu mendahului terjadinya demam rematik, baik pada serangan pertama maupun serangan ulang. Telah diketahui bahwa dalam terjadinya demam rematik terdapat beberapa faktor  predisposisi antara lain :

a.    Terdapat riwayat demam rematik dalam keluarga

b.    Umur

Biasanya sering terjadi antara umur 5 –15 tahun dan jarang pada umur kurang dari 2 tahun.

c.     Kedaan sosial

Sering terjadi pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi kurang, perumahan buruk dengan penghuni yang padat serta udara yang lembab, dan gizi serta kesehatan yang kurang baik.

d.    Musim

Di Negara-negara dengan 4 musim, terdapat insiden yang tinggi pada akhir musim dingin dan permulaan semi (Maret-Mei) sedangkan insiden paling rendah pada bulan Agustus –September.

e.    Serangan demam rematik sebelumnya.

Serangan ulang demam reumatik sesudah adanya reinfeksi dengan Streptococcus betahemolyticus grup A adalah sering pada anak yang sebelumnya pernah mendapat demam reumatik

            3.        Epidemiologi

 Saat ini diperkirakan insidens demam reumatik di Amerika Serikat adalah 0,6 per 100.000 penduduk pada kelompok usia 5 sampai 19 tahun. Insidens yang hampir sama dilaporkan di negara Eropa Barat. Angka tersebut menggambarkan penurunan tajam apabila dibandingkan angka yang dilaporkan pada awal abad ini, yaitu 100-200 per 100.000 penduduk.

Sebaliknya insidens demam reumatik masih tinggi di negara berkembang. Data dari negara berkembang menunjukkan bahwa prevalensi demam reumatik masih amat tinggi sedang mortalitas penyakit jantung reumatik sekurangnya 10 kali lebih tinggi daripada di negara maju. Di Srilangka insidens demam reumatik pada tahun 1976 dilaporkan lebih kurang 100-150 kasus per 100.000 penduduk. Di India, prevalensi demam reumatik dan penyakit jantung reumatik pada tahun 1980 diperkirakan antara 6-11 per 1000 anak. Di Yemen, masalah demam reumatik dan penyakit jantung reumatik sangat besar dan merupakan penyakit kardiovaskular pertama yang menyerang anak-anak dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi8. Di Yogyakarta pasien dengan demam reumatik dan penyakit jantung reumatik  yang diobati di Unit Penyakit  Anak dalam periode 1980-1989 sekitar 25-35 per tahun, sedangkan di Unit Penyakit Anak RS. Cipto Mangunkusumo tercatat rata-rata 60-80  kasus  baru per tahun

            4.        Manifestasi Klinis

Diagnosis oleh Jones meliputi dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan satu kriteria minor. A.

a.    Kriteria mayor

1     Karditis

 Karditis rematik merupakan proses peradangan aktif yang mengenai endokardium, miokardium dan pericardium. Adanya karditis dapat dilihat dari perikarditidis, kardiomegali, gagal jantung, bising karena regurgitasi aorta atau mitral.

2     Eritema magirnatum

Eritema magirnatum berupa makula yang cepat membesar berbentuk cincin atau sabit dengan bagian tengah yang jernih. Eritema bisa menimbul, berkonfluens, dan hilang timbul atau menutup.

3     Nodul subkutan

Nodul subkutan jarang ditemui kecuali pada anak. Diameter ≤ 2cm, tidak dapat digerakkan, tidak terdapat nyeri tekan, dan menempel pada fasia atau sarung tendon diatas tonjolan tulang.

4     Korea Sydenham

Pergerakan korea ateloid terutama pada wajah, lidah, dan ekstremitas bagian atas, mungkin merupakan manifestasi satu-satunya, hanya  desetengah kasus yang mempunyai tanda-tanda demam reumatik yang jelas.

5     Artritis

Merupakan poliartritis migrant yang melibatkan sendi-sendi besar secara berantai. Arthritis berlangsung selama 1-5 minggu dan mereda tanpa deformitas sisa.

b.    Kriteria Minor

1     Demam bersifat remiten

2     Antralgia 

3     Nyeri abdomen

4     Anoreksia

5     Nausea

6     Muntah

            5.        Patofisiologi

Hubungan yang pasti antara infeksi streptokokus dan demam rematik akut tidak diketahui. Cedera jantung bukan merupakan akibat langsung infeksi, seperti yang ditunjukkan oleh hasil kultur streptokokus yang negative pada bagian jantung yang terkena. Fakta berikut ini menunjukkan bahwa hubungan tersebut terjadi akibat hipersensitifitas imunologi yang belum terbukti terhadap antigen-antigen streptokokus :

1.  Demam rematik akut terjadi 2-3 minggu setelah faringitis streptokokus, sering setelah pasien sembuh dari faringitis.

2.    Kadar antibody anti streptokokus tinggi (antistreptolisin o, anti –DNase, anti hialoronidase ) terdapat pada pasien demam rematik akut.

3.    Pengobatan dini faringitis streptokokus dengan penisilin menurunkan resiko demam rematik akut.

4.    Immunoglobulin dan komplemen terdapat pada permukaan membrane sel-sel miokardium yang terkena.

Hipersensitifitas kemungkinan bersifat imunologik, tetapi mekanisme demam rematik akut masih belum diketahui. Adanya antibody-antibodi yang memiliki aktifitas terhadap antigen streptokokus dan sel-sel miokardium menunjukkan kemungkinan adanya hipersensitifitas tipe II yang diperantarai oleh antibody reaksi silang. Adanya antibody-antibodi tersebut di dalam serum beberapa pasien yang kompleks imunnya terbentuk untuk melawan antigen-antigen streptokokus menunjukkan hipersensitifitas tipe III.

            6.        Pathway (terlampir)

            7.        Pemeriksaan diagnostic

a.    Pemeriksaan laboratorium

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan peningkatan ASTO, peningkatan laju endap darah ( LED ),terjadi leukositosis, dan dapat terjadi penurunan hemoglobin .

b.    Radiologi

Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung.

c.    Pemeriksaan Echokardiogram

Menunjukan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi

d.    Pemeriksaan Elektrokardiogram

Menunjukan interval P-R memanjang.

e.    Hapusan tenggorokan :ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A

            8.        Komplikasi

Penyakit jantung rematik merupakan komplikasi dari demam rematik dan biasanya terjadi setelah serangan demam rematik. Insiden penyakit jantung rematik telah dikurangi dengan luas penggunaan antibiotic efektif terhadap streptokokal bakteri yang menyebabakan demam rematik.

            9.        Theraphy /  Penatalaksanaan

Tata laksana RHD aktif atau reaktifitas adalah sebagai berikut :

a.    Tirah baring dan mobilisasi bertahap sesuai dengan keadaan jantungnya.

Kelompok Klinis	Tirah baring ( minggu )	Mobilisasi bertahap ( minggu)
- Karditis (  -  ) - Artritis    ( + )	2	2
- Karditis     ( + ) - Kardiomegali (-)	4	4
-   Karditis (  +  ) -   Kardiomegali(+)	6	6
-   karditis ( +  ) -   Gagal jantung (+ )	> 6	> 12

b.    Eradikasi dan selanjutnya pemberian profilaksis terhadap kuman sterptococcus dengan  pemberian injeksi Benzatine penisillin secara intramuskuler. Bila berat badan lebih dari 30 kg diberikan 1,2 juta unit dan jika kurang dari 30 kg diberikan 600.000-900.000 Unit.

c.    Untuk antiradang dapat diberikan obat salisilat atau prednison tergantung keadaan klinisnya. Salisilat diberikan dengan dosis 100 mg/kg BB/hari selama kurang lebih 2 minggu dan 25 mg/ Kg BB/hari selama 1 bulan. Prednison diberikan selama kurang lebih 2 minggu dan teppering off ( dikurangi bertahap ). Dosis awal prednison 2 mg/ kg BB/hari.

d.    Pengobatan rasa sakit dapat diberikan analgetik

e.    Pengobatan terhadap khorea hanya untuk symtomatik saja, yaitu klorpromazin,diazepam atau haloperidol. Dari pengalaman ternyata khorea ini akan hilang dengan sendirinya dengan tirah baring dan eradikasi.

f.     Pencegahan komplikasi dari carditis misal adanya tanda-tanda gagal jantung dapat diberikan terapi digitalis dengan dosis 0,04-0,06 mg/kg BB.

g.    Pemberian diet bergizi tinggi mengandung cukup vitamin

         10.        Pencegahan

Jika kita lihat di atas bahwa penyakit jantung paru sangat mungkin terjadi dengan adanya kejadian awal yaitu demam rematik (DR). tentu saja pencegahan yang terbaik adlah bagaimana upaya kita jangan sampai mengalami demam rematik (terserang infeksi kuman streptokokus beta hemolyticus ). Ada beberapa factor yang dapat mendukung seseorang terserang kuman tersebut, diantaranya factor lingkungan seperti kondisi kehidupan yang jelek, kondisi tinggal yang berdesakan dan akses kesehatan yang kurang merupakan determinan yang signifikan dalam distribusi penyakit ini. Variasi cuaca juga mempunyai peranan yang besar dalam terjadinya infeksi streptokokus untuk terjadi DR.

Seseorang yang terinfeksi kuman streptokokus beta hemolyticus dan mengalami demam rematik harus diberikan terapi yang maksimal dengan antibiotiknya. Hal ini menghindarkan kemungkinan serangan kedua kalinya atau bahkan menyebabkan penyakit jantung rematik.

         11.        Prognosis

Prognosis RHD terdiri dari lama penyakit, kesempatan komplikasi dari penyakit, kemungkinan hasil, prospek untuk pemulihan, pemulihan periode untuk penyakit, harga hidup, tingkat kematian, dan hasil kemungkinan lainnya dalam keseluruhan prognosa dari penyakit jantung reumatik.